《中国保险报》专栏文章：健康保险欺诈初探

健康保险欺诈初探

在我国的健康保险理赔中，每年的医疗花费金额巨大，通常这是由于治疗和处方开药所致，然而还有一个常被忽略的原因，那就是欺诈。2000年，美国健康保险理赔欺诈占同期医疗总费用的38%，如今，我国政府机构和一些保险机构已逐步认识到其危害性和严重性，并尝试采取措施应对。

何谓“健康保险欺诈”？它是指通过对事实、权限、保险费、索赔、再保等方面故意作假的行为，获得不正当的利益。其中，需要特别注意其与“医疗滥用”的区别。医疗滥用一般指的是不公平地使用了医疗资源，供方（医疗服务提供者）或需方（被保险人）使用超过授权资格之外的钱款或医疗服务，但是他们并未构成“故意”欺诈的要素，因此并非欺诈。

欺诈可以从实施者和支付环境两个范畴来进行分类。

基于欺诈的实施者，可以分成三种：供方（医疗服务提供者）欺诈、需方（被保险人）欺诈以及保险方（含保险公司员工、代理人方和经纪方）欺诈。

1、在1999年美国健康保险协会（HIAA）对保户的反欺诈调查中，超过80%的供方被怀疑涉及欺诈，涉及欺诈的供方包括了个人医师、医院及诊所、药剂师、检验机构等。供方欺诈形式主要体现为四种：索赔作假（索赔并未提供的医疗服务项目）、账单作假（通常指的是账单体现的是更高价格的服务）、伪造诊断或服务日期、处方作假。

2、需方（被保险人）欺诈包含索赔欺诈、投保欺诈、权限欺诈。

3、保险方欺诈是指由保险公司或中介机构内雇员造成的欺诈，又被称为健康保险的“内部欺诈”。由于“内部欺诈”最终都是需要保险公司向保户和股东负责的，因此由内部产生的欺诈也应受到关注。

基于支付环境来区分的欺诈，可以分为：按项目付费（FFS）型和按人头付费（Capitation）型。

1、按项目付费（FFS）型是指保户向供方直接支付每次服务的费用，保险公司再为保户“报销”。这种形式下的欺诈主要由供方提高服务原价或消费者抬高所使用服务的花费产生。

2、按人头付费（Capitation）型是指供方与保险公司共同制定服务套餐，保险公司为其用户的服务套餐向供方支付年费。在这种情况下产生的欺诈主要是供方收费后提供不完整的服务或者将保户转给其他机构提供服务，而消费者则可能通过使用权益外的服务从而实施欺诈。随着这种按人头付费的结算方式在我国逐渐增多，相应的欺诈方式也会逐渐浮出水面。

我国健康保险欺诈每年造成的损失数以亿计，保险公司和政府应采取更有力的措施应对和打击欺诈和滥用。

在接下去的几期专栏中，笔者将与大家探讨国外市场健康保险欺诈的现状及其采取的应对措施，希望能对大家有所借鉴。