《中国保险报》专栏文章：健康保险欺诈行为回顾及趋势前瞻

健康保险欺诈行为回顾及趋势前瞻

前几期文章中为大家介绍了健康保险欺诈及滥用的形式，本次为大家做一下总结，并简介健康保险欺诈可能发展的趋势。之后几期文章中将与大家分享如何应对健康保险欺诈。

健康保险欺诈行为可以按以下三种维度划分：

1.按欺诈实施者可以分为：供方、需方和保险方（指保险公司或中介机构内雇员）欺诈。

2.按支付环境可以分为：按项目付费（FFS）型和按人头付费（Capitation）型。

3.按保险保障类别，为大家侧重介绍了医疗费用（医疗费用保险和管理式医疗计划）保险和失能收入保险中发现的欺诈形式。

供方欺诈是指健康管理体制内的实施者利用自身在体制内的位置与专业知识为之，那相对的，需方欺诈指的就是体制外的个人或群体实施者。不诚信的供方包括：个人医师、医院及诊所、药房或药厂、化验机构、家庭护理机构、医疗器械公司等，供方凭借自身医疗知识及对健康保险执行和赔付流程的熟悉实施欺诈。常见的供方欺诈形式有：索赔作假；篡改服务或产品编码；提供价格优惠的捆绑医疗服务，却在索赔时拆分计价；使用健康保险保障外的医疗服务，却在索赔时故意写成类似的但在保险保障范围内的诊疗项目；伪造诊断或服务信息；与费用分摊付款放弃有关的欺诈；与免费医疗服务有关的欺诈；“回扣”；无证经营；药房、化验机构、账单委托处理机构造假等。

需方欺诈可能是个人，也可能是供需双方合谋，甚至是有欺诈经验的需方群体“精心策划”而为之。一般来说，需方欺诈包含：索赔欺诈、投保欺诈、权限欺诈。1.索赔欺诈指不诚实的需方为了索取更高赔付，向保险公司谎报其使用了更昂贵甚至是未发生的服务。索赔欺诈的形式包括：索赔造假；与供方（本土或海外）勾结，提供作假材料骗保；海外伪造的证明；保险投机；多方勾结欺诈等。2.投保欺诈是指不诚实的需方出于欺诈目的提交虚假的投保申请材料，包括：获得本来可能驳回的或受限制的保险覆盖范围；以更低价格获得服务；将保险保障受益人扩大至不相关甚至不存在的人等。不同于索赔欺诈，投保欺诈是为了享有健康保险的覆盖范围，而非直接获利。3.权限欺诈是指不诚实的需方为了获得本无资格获得的、非法的权限实施欺诈，通常会涉及家属身份欺诈或雇主伪造雇员的工作记录进行欺诈。

保险方（代理人/经纪人）欺诈有以下4种形式：申请欺诈、虚假广告、歪曲保障覆盖范围、利益驱动的健康保险更替。保险公司雇员具备专业保险能力和操作技术，且能方便地使用数据库和自动的账单系统，所以很容易就能进行难以察觉的欺诈。

在管理式医疗中，供方与管理式医疗组织（以下简称“保险公司”）签订服务合同，但由于保险公司是以供方所服务的总人数计算报酬，因此会导致供方实施不当转诊或以最低成本作为考虑前提，为需方提供医疗服务等形式的欺诈。管理式医疗的供方欺诈形式通常有：不当转诊从而收取额外费用；故意错误诊断；“平衡计费”（从保险公司获得约定赔付后，还另向患者收取零售价与保险公司约定价之间的差额）；共付欺诈；供方资质作假等。

失能收入险（DI）与其他健康保险保障有类似之处，但也有本质的区别，即：1.失能保险金额的判定基于需方的收入和经济水平，因此会被作假；2.由于失能收入保险金每月支付并可能持续多年，因此单个欺诈案例就可能导致巨大赔付金额损失。

由此我们可知，健康保险欺诈的形式有很多种，那哪种发生率最高呢？

根据20世纪末“美国健康保险反欺诈计划”提供的调查数据表明，按欺诈种类划分发生率最高的情况如下：就欺诈实施者而言，80%左右发生于供方（医疗提供者），10%发生于需方，另有10%源于其他（包括化验室、药房、账单平衡机构、医疗设备提供商等）；在80%的供方欺诈实施者中，医师所占比例最高，达60%；就需方而言，超过97%的案例发生于被保险人或签约会员，3%为企业雇主。其中，供方欺诈形式以“索取未提供服务费”所占比例最高，占34%；需方欺诈形式以“索赔欺诈”所占比例最高，占36.2%。

那么，健康保险欺诈是否呈逐年上升趋势呢？根据该调查，从1996年至1998年，疑似健康保险欺诈的案例几乎翻了三番，但这并不表明欺诈案例数量的上升，而是表明防范欺诈的意识日益增强。

健康保险欺诈还日益显现出两个趋势：由于使用信用卡支付医疗服务的需方越来越多，这导致保险公司会暴露在支持信用卡支付却不诚信的欺诈者面前。可以预见，未来健康保险欺诈将会与信用卡欺诈一同出现，以牟取更大利益。另一个挑战在于，健康保险公司越来越多地开展网上业务，这就会出现保险公司和用户信息安全、地域和国别边界模糊、遭受黑客攻击等问题，互联网会成为欺诈和其他网络犯罪的理想工具。

如何甄别健康保险欺诈？如何实施反欺诈措施？从下一期起，笔者将陆续介绍反欺诈的方法，希望对大家有所帮助。