《中国保险报》专栏文章：健康风险管理是健康保险良性发展的根本（上）

健康风险管理是健康保险良性发展的根本（上）

健康险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。有别于人寿保险的以人的寿命为被保对象，健康保险分得更细致，被保对象可以是人的身体、健康状况、身体意外以及发生意外后需要护理的身体等等。

在此前的几篇文章中，为大家介绍了海外健康保险公司通过识别保险欺诈，采取反欺诈措施，从而降低欺诈产生的影响、减少因欺诈产生的巨额健康保险理赔。

尽管反欺诈措施能为保险公司在事后挽回一些损失，但是欺诈占总理赔增长只占大约30%；控制保险公司理赔成本、推动健康保险业务良性运营，“防患于未然”更重要，健康风险管理不可或缺。

我国商业健康险现状

根据保监会2012年8月22日公布的行业数据显示，1月-7月我国健康险保费收入达520亿元，同比增长25.7%，继续保持快速增长。良好的数据表现，不禁使人们再度对健康险寄予厚望。在2006年6月12日保监会审议通过《健康险管理办法》，并于当年9月1日起正式施行时，国内健康险市场的巨大潜力也曾一度让人充满憧憬。然而，此后几年的实际状况却是：健康险业务总量徘徊不前，一度被业界寄予厚望的专业健康险公司的境遇窘迫。

健康险的春天似乎又临，如何才能把握甚至延续这波春风？

卫生部原副部长孙隆椿曾指出：“商业保险是我国社会保障体系中的重要组成部分，它与广大人民群众的生活密切相关。商业保险的不断开拓和健康发展将有利于促进社会保障体系的健全和完善。在发展商业健康险时，建议通过‘健康保障+健康风险管理’的创新模式，把目前仅提供费用补偿的医疗保险转变为提供全面健康风险管理和专业服务的商业健康险，满足人们多元化的健康保障需求。”

“健康保障+健康风险管理”保障模式的落实现已迫在眉睫。来自卫生部疾病预防控制部门的数据显示，我国目前确诊的慢性非传染性疾病患者已经超过2.6亿人，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已经上升至85%。慢性病及其风险因素流行是目前影响人类健康的重大问题。对于商业健康险，正面临这样一个事实：慢性病发病率的增加势必造成医疗费用大幅度持续上升，导致健康险公司赔付率居高不下；小部分人不合比例地用去了大部分的医疗费用资源，使得紧张的医疗资源更加不平衡。如何预防和控制慢性病，这也是一个全球性的课题，寻找新的解决方法无疑是非常迫切的。

美国健康险经营模式转型的经验

美国健康险的经营模式在20世纪90年代期间完成了由传统的费用报销型到管理式医疗，再到目前的健康风险管理转型。

管理式医疗是保险人为了摆脱由于医疗费用迅猛增长导致保费增长及赔付率升高这一恶性循环，而主要在20世纪80年代发展并逐渐完善起来的医疗保险经营模式。管理式医疗的核心是保险人参与医疗服务提供者的管理，通过按人头包干医疗费用预付制以及指定医疗服务提供者的机制，使医疗服务提供者在与保险人共享经营利益的同时，也承担医疗保险经营的风险。

随着人的寿命延长和各类慢性病增加，以及由此而造成的医疗费用大幅度持续上升，寻求控制医疗费用并保证个人健康利益的需求，有力地推动了从管理式医疗向健康风险管理的转型。健康风险管理是消费者主导的健康保障(Consumer-directed Health Care)，这一概念的核心，是将以前由保险人和雇主决定雇员的健康保障计划，改为由雇员根据自身的需求和意愿来组合自己的保障计划。通过专业的疾病风险评估，让客户充分了解自身的健康风险，接受有针对性的健康风险管理，达到降低疾病发病风险、控制医疗费用上升的目的。

近年来，笔者多次赴美考察并发现，在美国，健康风险管理由医院等传统医疗机构之外的第三方服务机构（专业健康风险管理公司）所提供。健康风险管理公司作为中立的第三方，通过专业的健康风险管理，对人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估，为人群提供有针对性的健康指导，并实施干预。通过美国健康风险管理和健康险密不可分的发展，健康风险管理公司很好地帮助保险公司解决了“健康险年年保费上涨却仍旧亏损”的问题。虽然最初美国保险公司对健康风险管理持半信半疑的态度，采取风险共担、利益分成的合作模式，但是随着健康风险管理公司在控制医疗成本的成效上日益显著，保险公司向健康风险管理公司支付服务费的形式现在正被更多地采用。

如今健康风险管理在美国发展日益迅速，有7700万的美国人在大约650个健康风险管理组织中享受医疗服务，这意味着每10个美国人就有7个享有健康风险管理服务。美国密执安大学健康管理研究中心经过20多年的研究得出这样一个结论：90%的个人和企业通过健康风险管理，医疗费用可下降到原来的10%，10%的个人或企业未做健康风险管理，医疗费用则比原来上升90%。

我国健康险与健康风险管理

近年来，笔者欣喜地发现健康风险管理的理念正在走向世界，包括进入我国。

中国商业健康险是社会基本医疗保险的必要和有益补充。可是，出于对医疗费用风险和道德风险的忧虑，保险公司在设计险种时往往费率居高不下、投保条件苛刻，很大程度上抑制了市场需求，使商业健康险发展得极为艰涩。

健康风险管理与健康险风险控制相结合。通过实施人群健康风险管理，保险公司可以将单纯的事后理赔转变为全过程的健康风险管理服务。这样既能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击，又能够通过有效手段降低发病率和滥用，提高健康险的盈利能力，推动健康险业务的良性发展。在健康险与健康风险管理良性结合方面，笔者有不少例子，将在下一篇文章中进行详细阐明。

在美国，融合了健康风险管理的现代健康险模式发展壮大，保持了数十年的向上发展势头。笔者衷心期待我国商业健康险，延续、甚至翻倍于目前的强劲走势，蓬勃、健康地更好发展。