《中国保险报》专栏文章：健康风险管理是健康保险良性发展的根本（下）

健康风险管理是健康保险良性发展的根本（下）

在上一篇文章中，笔者为大家介绍了国外健康风险管理的起源——源于健康保险（以下简称“健康险”）经营的需要，以及健康险与人群健康风险管理的必要性。本文将针对人群健康风险管理如何为健康险良性运营提供重要帮助作详细介绍。

对于保险公司而言，认识健康风险管理尤其重要。健康险行业中的健康风险管理是指保险管理与经营机构在为保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理等活动。其主要目的是提供健康服务和控制诊疗风险，即健康指导、慢病管理和诊疗干预。在美国，商业保险公司不仅是医疗保险的付费者，也是健康风险管理的主力。各大保险公司均有健康风险管理发展战略，以及针对糖尿病、冠心病等慢性病的疾病管理实施方案。不同保险方式下，针对不同医疗服务提供者，实施健康风险管理的角度和侧重点有所不同。

但在我国，健康风险管理与健康险的结合还不像西方国家那样紧密，其原因为：首先，健康险尚处于发展的初级阶段，保险公司健康险业务起步较晚，专业化程度有待提升，许多保险公司没有自己的健康风险管理体系。其次，健康险产品同质化现象严重，有效供给不足。当前，各险种保费比较数据显示，疾病保险与医疗保险几乎占据了健康险保费收入的100%。而在经营医疗险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，再加之代理费用和管理费用等经营成本，市场面基本处于亏损状态。目前市场上的健康险型产品中，补偿性的医疗费用保险产品，如长期保障的产品，具有健康服务功能的产品明显不足。

可喜的是，已经有越来越多的保险公司意识到健康风险管理的重要性。业内人士认为，中国健康险市场大有可为，而健康风险管理正是健康险快速发展的助推器、是健康险公司提升利润乃至扩大规模的核心问题。

健康险与人群健康风险管理相结合的益处主要体现在以下三方面：

1.通过与专业的健康风险管理公司合作，建立符合中国人群的疾病发病风险评测系统，设计符合中国人群疾病发生规律的险种与产品。在充分识别健康风险后，才能设法规避、并制定风险管理的对策。

2.依托专业健康风险管理公司，对纳入健康险服务范围的人群进行有效持续健康风险管理，降低人群发病风险。稳定的理赔预期是健康险快速发展的前提。健康风险管理能有效降低理赔风险，为健康险的发展提供保障。

3.健康风险管理与保险服务的紧密结合，能进一步丰富保险企业的服务特色和服务内容，更深入地满足用户的需要，同时通过产品创新，达到健康险公司产品差异化的目的。

举个美国人群健康风险管理与健康险相结合例子：美国夏威夷医疗保险服务公司在1990-2001年实施的“健康通行证”计划，每年可节约440万美元医疗费用；在住院病人中，参加管理者平均住院天数下降；参加管理者健康风险因素减少，风险数量从21%下降到14%。

再举个我国的例子，在《中国健康保险发展报告》中，被中国保险行业协会和中国社科院推介的“好人生模式”中，第三方健康风险管理公司与社保作了3年多几十万人的人群干预，高血压、糖尿病、冠心病等主要慢病发病率较上一年下降幅度分别达31.5%、16.7%和14.5%；高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等4种干预慢病在门诊总费用下降16.0%的同时，次均费用下降5.4%，患者年人均门诊就诊次数下降11.8%；新一年的体检指标显示，血脂（胆固醇）正常人群增加了4%，血脂（胆固醇）升高人群下降了2%，血压正常人群增加了7.1%，血压升高人群减少了4.8%，血糖正常人群增加了3.8%，血糖升高人群将少了0.8%。人群健康风险管理在控制健康风险、减少医疗费用和控制赔付方面效果显著。

在《中国保险业发展“十二五”规划刚要》中，提出了我国保险业存在着一些亟待解决的矛盾和问题，在这些众多期待解决的事项中，人身保险业长期偏离保险业“两手抓：风险聚散+风险干预”专业化经营之路，是一项根本性的行业性问题，需要首先加以“正本清源”。中国保监会人身保险监管部副主任龚贻生曾指出，健康险和健康风险管理结合，不仅可以在疾病发生后进行经济补偿，保障有效治疗，尽快恢复健康水平，还可以对健康状况进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导。

专业、中立的第三方健康风险管理公司既能有效保障医疗机构服务的质量，也能提供健康险的“外包”服务，它可以使健康险公司专注核心竞争力，降低运营成本；健康风险管理公司在健康险产业链中处于核心地位，它着眼于健康险产业链的完整及平稳运转，兼有外部辅助服务的整合与健康风险控制的职能，为被保险人提供专业而系统的健康服务，有效地控制医疗费用成本。借助健康风险管理公司等第三方的力量，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，帮助保险公司介入疾病发展和诊疗过程，有效降低慢性病发病率和医疗滥用，提高健康险的盈利能力，推动健康险业务的良性发展。

和美国相比，中国健康风险管理行业起步较晚，但其好处是没有陈旧的包袱，可以更轻松地与最新理念接轨。衷心希望在健康风险管理的推动下，通过正确努力，中国的健康险可以为客户提供更好的增值健康服务和健康风险管理能力。