《中国保险报》专栏文章：失能收入保险中的欺诈

失能收入保险中的欺诈

重疾保险、医疗保险、失能收入保险、长期护理保险是四大商业健康保险类别，失能收入保险和长期护理保险的发展在我国虽尚处于初级阶段，但倍受国内各保险公司的关注，许多公司都已在进行紧锣密鼓地研究、筹备中，甚至已经推出一些简单形态的产品。

在这四大商业健康保险中，失能收入保险与大多数健康保险具有根本上的差异。绝大多数的健康保险偿付被保险人因疾病、事故或因其他原因需要医疗保健而产生的医疗费用，而失能收入保险并不负担医疗费用，而是偿付被保险人因疾病、受伤无法工作而产生的收入损失。失能收入保险每月支付一笔预定的金额，而不是偿付实际损失。据20世纪末美国的一项评估显示，人寿保险与失能收入保险相结合的保险欺诈每年高达50亿美元。由于失能收入保险和其他健康保险存在这种基础性差异，笔者将在本文介绍失能收入保险投保和索赔时的欺诈情况。

失能收入保险中的投保欺诈通常发生于作为准投保人的个人或企业所有人，出于欺诈的目的在投保时对两项重要的申报材料作假：被保险人的失能可能性因素及其收入、财产情况。

一、失能事实因素失实。个人投保人致残的原因通常取决于以下因素：投保人的年龄、医疗情况、病史以及家族病史、职业和收入水平（某些职业从业者致残可能性比其他职业更高；高收入者致残的可能性低于低收入者）。明确知晓投保人的以上信息有助于核保部门决定是否接受其投保、是否需在其保单中增加排除性和限制性条款，以及确定保险公司应该承担的费用比率。不诚信的投保人很可能会为了确保保单生效、避免保单中可能出现的排除性和限制性条款或获得更低的费率，从而提供虚假信息。

二、收入、财产情况失实。由于失能收入保险金是提前确定并按月支付的，所以保险公司明确被保险人的收入和财产状况非常重要。给付的失能收入保险金额需制定得让被保险人足够生活，但少于被保险人此前的正常收入（包括非劳动收入，即投资所得），且避免因保险金太高导致被保险人试图伪装残疾，甚至装病逃避工作。因此，要做到这一点，保险公司必须准确地掌握被保险人的收入和财产情况。但是，不诚信的投保人很可能为了获得更多的保险金而提供虚假的财务状况信息。

此外，不诚信的投保人可能会申请数份保险，并在核保部门审核时否认拥有同类保单的事实从而实施欺诈，并从多份保单中获得远远高于自己正常收入的保险金。

此外，当独资经营公司、合伙企业和有限责任公司所有者作为投保人时，财务虚报问题通常需要特别关注。由于企业所有人有能力对企业和个人收入金额进行操纵，就很有可能会被诱使夸大被保险人的收入，以在失能收入保险保单中提高每月的保险金额。

由于失能收入保险金每月支付并持续时间长，因此失能收入保险的索赔欺诈主要会导致以下两种结果：尽管大规模的连环或勾结式的欺诈在失能收入保险中不多见，个人投保人也不会是专家级罪犯，但失能收入保险索赔欺诈个案涉及的金额可能很巨大，造成严重的损失；因为被保险人通过失能收入保险欺诈获得的收益要远高于其他健康保险，致使少数贪婪的被保险人可以不必工作每月就能获得可观的收入，并且维持多月。

失能收入保险索赔欺诈的关键点在于：索赔人是否对保险公司进行了虚假的陈述，以及虚假的陈述是否对保险公司做出的索赔决定有实质上的影响。

索赔时的虚假陈述通常也是围绕被保险人失能事实和财务情况这两项。

一、对索赔人是否残疾的虚假陈述（即索赔人因疾病或受伤不能工作）是失能索赔欺诈最普遍的形式。在失能收入保险保单中对失能的限定通常有两项：本职限定，即被保险人如果不能从事自己原来正常工作，那么他被认定为失能；相关职业限定，即被保人不能参与与其教育、培训或工作经历匹配的带薪职业，那么他被认定为失能。通常情况下，对本职限定适用于失能的最初一段时期（大约为最初的两到三年），然后再采用相关职业限定标准衡量。这样设置的目的，是为了使遭受长期失能困扰的被保险人获得适应新职业要求而进行的相应教育和培训。
被保险人是否能够履行其本职或者相关工作还取决于其自身情况的局限性和制约性。局限性是指索赔人因受自身残疾的影响导致不具备履行岗位职责的生理或心理能力；制约性是指索赔人能继续履行岗位职责，但是却会因此导致自身状况更加糟糕所以无法继续履行。

在许多失能收入保险索赔欺诈的案例中，索赔人的损伤或疾病是真实存在的，但通过对自身的局限性和制约性而非自身情况做虚假的描述，即由于身体的局限性和制约性使其不能胜任自己的工作，但事实上并非如此；有时，被保险人会对致残情况进行虚假的陈述，他会宣称说自身致残原因是包含在保单范围内的，而事实上不是，例如：目前身体情况在承保之前就已经存在；还有一些情况是，被保险人并没有身体上的不适，完全是假装失能，称为主观失能，这种失能既没有进行医疗检查，也没有客观的医疗证明证实残疾状况或病症的存在。主观失能索赔时，索赔人的医生往往依赖于其提供的病史和对病症的说明，这就会导致在这类索赔欺诈中最具有挑战性一面的产生：判断索赔人的医生是否是共同欺诈，或仅仅是患者强有力的支持者。

二、索赔时对财务状况的虚假陈述。一些案例中，在经过了最初的全残时期以后（被保险人完全无法工作），被保险人进入了残疾迁延期。迁延残疾是指被保险人虽然残疾，但是仍然可以工作，只是赚的钱没有以前多。此时，保险金会以被保险人残疾之前和之后收入差额作为基础制定。有的被保险人会为了获得更高的迁延残疾保险金谎称自己残疾后的收入远远低于之前的收入，对保险公司实施欺诈。

跟投保欺诈一样，不诚信的企业所有人会隐瞒雇员残疾前的实际收入，用以增加其迁延残疾的保险金。