《中国保险报》专栏文章：海外保险公司反欺诈调查之档案文件和记录审查的借鉴

海外保险公司反欺诈调查之档案文件和记录审查的借鉴

甄别欺诈案件是进行欺诈调查的开始。当欺诈迹象出现时，案件一般被提交到保险公司内设的特别调查组，相应的调查工作便开展起来，首先就是收集相关的信息。收集信息的目的有两个方面：一是试图确认该案件是否存在欺诈行为，谁实施了该行为，以及如何实施的；二是收集必要的证据，向违法者进行起诉。

在收集信息的过程中，调查人员会审查案件的档案文件、相关的公开或非公开的记录，走访案件涉及的各方当事人，有时还会对嫌疑人进行监视，当调查取得结论时，他们便会提交调查报告。

对档案文件及记录的审查是本文要着重介绍的。在调查欺诈案件过程中，保险公司的调查人员会审查大量的文件，包括来自保险公司内部和外部的档案文件和记录。

保险公司的档案文件和记录主要指以下几方面。

1.索赔档案文件

供方（医疗服务提供者）或需方（被保险人）的索赔请求是调查人员需首要关注的。过去的索赔经历很可能会揭示单个索赔申请无法显露出的欺诈或滥用情况。此外，调查人员通过询问理赔人员，有时能获得索赔档案文件之外的信息。

2.前期调查的档案文件

由于人是习惯生物，所以审查嫌疑人先前的调查档案文件可能会很有用处，嫌疑人很可能会故伎重演。先前案件的调查线索很可能会成为本次调查的“路标”。此外，调查人员不应仅限于审查同一嫌疑人的档案文件，通过审查类似欺诈的先前调查档案文件也会有所借鉴。因此，每一个案件完结后都要将人工版或电子档的案件材料以便捷检索的方式归档、保存稳妥。

3.保险投保材料

调查人员审查的保险投保材料包括：投保人的健康情况、个人和家族病史、家属信息，以及过去为其提供医疗服务的供方信息、其他保单信息、出售该份保险的代理人员名字、投保人的签名。

4.医疗服务支付记录明细

支付记录明细是指保险公司过去出具给供方或需方的支付情况和付款明细。调查人员对支付记录明细的审查需特别留心，并需对供方与需方暗中勾结的可能性有敏锐的判断力。

保险公司外部来源的文件档案和记录主要包括：其他保险公司的档案文件和记录、被保险人的医疗记录、供方的执照和许可证、相关财务记录、公共部门机构记录、其他有用的记录和信息等。

最后，调查人员除了审查与欺诈行为直接关联的信息外，还要审查相关背景信息，也就是嫌疑人或证人的个人背景及有关情况：嫌疑人的背景信息有助于调查人员洞察其欺诈动机和手段；证人的背景信息能帮助调查人员对证据的可信性进行评估。在上述的诸多档案文件和记录中就能找到背景信息：刑事和民事案件法庭的记录、信用记录、其他保单覆盖范围的记录、汽车驾驶证记录、网络上的公开记录等。