《中国保险报》专栏文章：管理式医疗中的欺诈

管理式医疗中的欺诈

人们普遍认为，管理式医疗消除了传统按服务付费（FFS）健康保险中常见的欺诈动机和机会，管理式医疗的发展将宣告医疗欺诈的终结。然而事与愿违，在管理式医疗中并没有彻底杜绝欺诈的存在——它只是以新的形式出现了。本文将主要以按人头付费（Capitation）环境为例，详细介绍管理式医疗中的欺诈。

在传统的健康保险中，供方（医疗服务提供者）为需方（被保险人）提供健康服务后，向保险公司提出费用给付。但在管理式医疗计划（以下简称“计划”）中，供方可通过需方使用的不同“计划”，以不同的形式获得费用：可以是作为同传统保险一样的医疗费，或是作为“计划”的雇员领取薪水，又或是按人头收费。此前曾向大家介绍过，按人头收费就是指，供方与管理式医疗组织（以下简称“保险公司”）签订服务合同，为参与计划的需方提供医疗服务，供方并不直接通过实际提供的医疗服务得到报酬，而是以服务的人数来计算。所以，在按人头付费的模式下，供方无论为需方提供单一或是多项服务，获得的报酬都是一样的。导致的负面结果就是，大大消减了供方提供额外服务或分类计费服务的动力，有的供方会以最低成本作为考虑前提向需方提供医疗服务。

这是否就意味着使用按人头付费型的供方不会涉及欺诈？答案是否定的。供方可以通过医疗资源利用不足、不当转诊等实施欺诈。医疗资源利用不足是指，由于无论供方提供多或少的服务，其获得的费用都是一样的，所以缺乏诚信的供方就会倾向于提供尽可能少的服务，甚至省略一些必须的医疗服务。有时，供方还会把需方转诊到其他供方，以达到逃避提供服务的目的。因为在许多按人头均摊收费的计划中，往往只提供了最基础的医疗服务，而专业的服务仍需另收取医疗费，所以，当需方被不当地转诊，提供基础和专业服务的供方们会相互勾结，获得额外收入：提供基础服务的供方不一定提供理所应当的服务，而提供专业服务的供方可以就服务进行额外收费。因此，提供专业服务的供方也不会提供需方的不当转诊记录，欺诈难以被发现。

在按人头付费型的管理式医疗下还有其他几种供方欺诈形式，包括：故意错误诊断、“平衡计费”、共付欺诈、供方资质作假等。

1.故意错误诊断。在管理式医疗中，最常见的医疗欺诈形式之一就是提交错误的诊断报告以获得服务的授权。通常，管理式医疗组织（或保险公司）不会批准供方为需方提供不必要的诊疗服务，在此情况下，供方通过提交错误的诊断报告获得保险公司的批准以提供额外的诊疗服务。更有甚者，还会篡改临床信息以支持伪造的诊断报告。

2.“平衡计费”。有的医生不仅为保险公司的需方提供医疗服务，也为其他需方服务。但是针对非保险公司来源的需方收费（零售价）往往高很多。有些供方试图两边得利，在从保险公司获得约定赔付后，还另外向患者收取零售价与保险公司约定价之前的差额，这称为“平衡计费”。供方和保险公司的协议通常是禁止“平衡计费”的，因此在这种情况下，试图“平衡计费”的供方既违反了协议，又实施了欺诈。

3.共付欺诈。在管理式医疗计划中通常有共付（Copayment），供方产生的服务费用由保险公司和需方共同承担，比如门诊或其他检查项目。缺乏诚信的供方可能会趁机向需方超额收取共付部分。这种情况和“平衡计费”有点类似——医生通过超额收费来补足保险公司保户收费与零售价之间的差额。
4.供方资质作假。管理式医疗组织（或保险公司）只与符合资质要求的供方签约以保证高质量的医疗服务。在供方成为合格供应商之前，他的资质必须得到审核。然而在诱人的经济利益面前，一些不够资质的供方可能会在其工作经历、教育程度或者其他信息上进行作假，以通过审核。

除了以上所述的以执业医生或诊所为主的供方欺诈，在与管理式医疗组织（或保险公司）签约的其他供方，例如医院、医疗设备供应商、化验室等，都会存在类似的欺诈手段。

管理式医疗环境也为需方提供了欺诈的机会，最常见的就是滥用会员卡现象，例如需方利用会员卡漏洞，将只属于自己的医疗服务权利分享给非会员消费者等。

很多人错误地认为，管理式医疗中不存在按服务收费（FFS）型的欺诈，其实不然。有经验显示，由于管理式医疗组织也针对一些服务实行根据需方实际发生的医疗费向供方支付费用，由此为供方实施昂贵医疗服务编码、捆绑式使用价格优惠的医疗服务后单独计价、索取未发生的服务等欺诈埋下了隐患。

管理式医疗体系的发展并没有使欺诈终止，相反，它为其他形式的欺诈制造了机会。识别管理式医疗体系下的欺诈，关键要识别潜藏在服务合约中权利和义务的内容。管理式医疗组织大多向其签约供方按人头支付费用，这往往促使供方故意忽略了患者的某些必要需求，也由此产生了他们向患者超额收费、提交错误的诊断报告来获得授权以及非必要服务等诸多欺诈形式。所以，任何体系设计都有其优劣之处，需要加以具体分析、设计、管理。