第三方健康风险管理和保险怎一个“控费”了得

随着中国社会城镇化和老龄化进程加快，居民慢性疾病持续增多并带来医疗费用持续大幅度上升。由此造成的运营成本压力成为公共医疗机构和商业健康保险公司共同面临的难题。20 世纪60 年代，美国社会在面对这一问题时采取了引进第三方健康风险管理机构的办法。健康风险管理行业最终探索出一条保险公司/社保机构、健康风险管理机构、医院之间风险共担、利益共享的合作机制。

从2012 年开始，城镇基本医疗保险基金收入增长速度低于支出增长速度的倾向逐渐显现。《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2014年城镇基本医疗保险基金总收入9687 亿元，总支出8134 亿元，分别比上年增长17.4%和19.6%。如果这一趋势不能得到有效控制，当期收不抵支甚至累计结余严重赤字的现象都会在不远的将来出现。

第三方健康管理机构风生水起

健康风险管理由医院等传统医疗机构之外的第三方服务机构（专业健康风险管理公司）所提供。健康风险管理企业作为中立的第三方，通过专业的健康风险管理公司对个人和群体的健康状况、生活方式和居住环境进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导，并干预实施。

其大致可分为三步：首先，收集多种信息，全面了解健康状况；其次，进行健康及疾病风险的评估；第三，采取各种干预手段。这三步并非孤立存在，而是一个动态的循环。其目的是调动管理对象的自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，维护和促进管理对象的健康水平，达到预防控制疾病的发生、提高生命质量、降低疾病负担的目的。

在国内，一些第三方健康风险管理机构已经在政府社保、再保险公司、保险公司等领域获得积极试水。2009 年起，好人生国际健康产业集团（以下简称“好人生集团”）与上海市医保事务管理中心、国际疾病管理协会（IDMA）、复旦大学等携手合作，在上海宝钢所在地区数万人群中进行试点，共同开展《社区人群全面健康改善计划（CIPM）》项目。

通过三年的健康风险管理服务，风险管控收效明显。与2008 年相比，高血压、脑卒中、糖尿病、冠心病四种慢病的干预效果较为明显。高血压、糖尿病、冠心病的发病率分别较2008 年下降幅度分别达31.5%、16.7%和14.5%。四种干预慢病门诊总费用下降16.0%，次均费用下降5.4%，患者年人均门诊就诊次数下降11.8%。血脂（胆固醇）正常人群增加了4%，血脂（胆固醇）升高人群下降了2%；血压正常人群增加了7.1%，血压升高人群减少了4.8%；血糖正常人群增加了3.8%，血糖升高人群减少了0.8%。体检数据“三高”现象的改善，为人群健康素质持续提升提供了保障。

好人生集团联合创始人兼CEO章智云表示，“好人生集团与上海社保合作的CIPM项目过三年多对几十万人群进行健康风险管理干预，成本效益比到达1:3.17（以主要干预慢病发病率下降所带来的效益计算）。利用Mayo Clinic（美国梅奥）150年积累的庞大临床统计与实践经验，好人生集团开发了预诊分诊系统，避免个人在有限的医用常识中对自己的病情误判，覆盖人群超过数千万。”

就保险公司而言，第三方健康风险管理机构已成为必不可少的合作伙伴。太保安联相关负责人透露，公司在健康管理方面秉承自行能力建设和整合第三方服务的思路，与多家健康管理公司建立了合作关系。“有我们直接向第三方采购服务的，也有我们联系第三方一起向客户提供服务的。自建健康管理服务的服务质量控制更加容易一些，但主要的创新能力还是在市场上众多的第三方公司。”

借助健康管理，健康保险提质又控费

伴随着医疗机构分类管理改革的深入，医疗保险市场迅速发展。但是，将医疗机构分成营利性和非营利性两类也会造成医疗服务机构监督难度加大。尤其是营利性医疗机构，在医疗专业技术信息不对称和政府放松监管的背景下，保险公司普遍没有足够的信心控制风险。

微医集团副总裁张晓春表示，“从国外的经验来看，保险公司通过健康风险管理，可以将单纯的事后理赔转变为全过程的健康风险管理服务，通过有效减低发病率，降低对医疗风险束手无策的局面，提升健康保险公司的盈利能力，推动加快保险良性发展。”

通过第三方健康风险管理机构对被保险人健康风险评估、慢性病管理过程的的跟踪与干预，保险公司在健康保险领域中可以更为主动地实施核保与理赔风险的管理和服务品质的控制，从而获得更优化的投入产出效果。

章智云表示，“用户就医的费用可以通过分级诊疗实现精简，能够通过健康行为矫正或常用非处方药品进行治疗的病种更可避免无效就医和过度医疗。同时，后台积累的被保险人求医问诊的大数据也可成为保险公司精算参考的一手证据。节约了个人、医院、保险公司三方时间和经济成本。”

太保安联相关负责人表示，“健康管理对于健康保险发展的意义非常积极。我国健康管理市场容量很大，但还处于初级发展阶段。商业保险公司作为比较实际的付费方，受到第三方健康管理机构的欢迎。”

同时，健康保险的客户已经不满足于简单的就医援助服务，而越来越重视包括疾病管理在内的综合健康风险管理服务。用户对医疗资源整合、医疗过程管理和定制健康管理等的需求已经超过了保险公司通常的用户服务范畴。和保险业务相关联的健康风险管理业务，是提升保险公司对于核心客户服务品质的最为直接有效的手段。

张晓春表示，“从普通患者角度来看，有了良好的第三方健康风险管理，平时的健康问题都可以通过事前干预来予以预防和早诊早治，降低出险概率。在发生疾病的时候，可以及时找到对症的医生进行诊治，避免看错科室和医生，节约费用和时间，提升就诊效率。诊后复诊和慢病在线管理也极大了提升了疾病复发和慢病并发症的发生，提高了生活质量，也为医保和商保节省了开支。”

慢性病医疗倒逼健康保险进入2.0时代

20 世纪60 年代，由于慢性非传染性疾病的增加，美国政府负担的医疗卫生费用增长了一倍多。从1970 年至1990 年，其医疗卫生费用年增长速度均超过了10%。其中，1985 年的增长速度达到了13.6%。在此形势下，美国公共医疗卫生政策焦点从“应不应该控制费用”转移到“如何控制费用”。

1973年，美国联邦政府颁布了《健康维护组织法》。寻求控制医疗费用并保证个人健康利益的需求有力地推动了健康风险管理的发展。

在美国，商业保险公司不仅是医疗的付费者，也是健康风险管理的主力。各大保险公司均有健康风险管理发展战略，以及针对糖尿病、冠心病等慢性病的疾病管理实施方案。不同保险方式下，针对不同医疗服务提供者，实施健康风险管理的角度和侧重点有所不同。

融合了健康风险管理的健康保险模式在美国日益发展壮大，保持了数十年的快速发展势头。

美国建立健康风险管理组织并取得了显著的成果后，德国、英国、芬兰、日本等国借鉴美国对慢性病防治和健康风险管理的成功经验，在其国内开展了不同形式的健康风险管理服务方式。

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健康风险管理都有啥？

健康风险管理是指保险管理与经营机构在为保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。其主要目的是提供健康服务和控制诊疗风险。健康风险管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率、就医利用率等来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。

通过实施健康风险管理，保险公司可以将单纯的事后理赔转变为全过程的健康风险管理服务。这样既能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击，又能够通过有效手段降低发病率和滥用，提高健康保险的盈利能力，推动健康保险业务的良性发展。同时，健康风险管理与保险服务的紧密结合，进一步丰富了保险企业的服务特色和服务内容，更深入地满足用户的需要。

对于用户而言，“医疗提供者-健康风险管理组织-保险公司/公共医疗机构”的三方模式优化了健康和医疗资源，使其医疗开支减少，花费时间缩短，生存质量提高。借助健康风险管理公司等第三方的力量，公共医疗机构、保险公司能够有效介入疾病发展和诊疗过程，取得医疗数据和信息，共同管控风险。